A efetividade da implementação do ciclo PDSA para prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica em uma UTI pediátrica

Abstract

RESUMO Introdução: a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é uma infecção que ocorre em pacientes submetidos a, pelo menos, 48 horas de ventilação mecânica (VM) sendo um efeito adverso da mesma e consequência do uso por tempo prolongado desse recurso terapêutico. Essa infecção gera impactos negativos aos pacientes, como o aumento do tempo sob VM; de internação na UTI e hospitalar; além das morbidades, como estenose subglótica e necessidade de traqueostomia e a mortalidade. Na pediatria, apesar de a incidência da PAV variar, seus efeitos adversos são significativos. A PAV é amplamente reconhecida como uma condição prevenível, e a implementação de bundles- um conjunto de medidas de boas práticas, com estratégias preventivas tem se mostrado eficaz no controle de infecção. Ferramentas de gestão, como o ciclo Plan, Do, Study, Act (PDSA), são cada vez mais recomendadas para o monitorar eventos em saúde, permitindo a identificação de demandas e a transformação de ideias em ações concretas para resolução de problemas. Objetivo: analisar a efetividade da aplicação de um ciclo PDSA no gerenciamento dos casos de pneumonia associada a ventilação mecânica de uma unidade de terapia intensiva pediátrica. Métodos: foi realizado um estudo retrospectivo, observacional, na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP). Foram incluídas crianças e adolescentes que estiveram internados na UTIP do hospital, em assistência ventilatória mecânica (AVM) por pelo menos 48h e que foram admitidos nos anos de 2017, 2018, 2019, 2020 e 2021 e excluídos da pesquisa aqueles que não tiverem registro adequado nos bancos de dados gerenciais da unidade de pediatria ou CCIH do referido hospital ou ainda aqueles em que as fichas estão com dados incompletos. Foi analisado o desenvolvimento de um protocolo de prevenção dos casos de PAV, realizado através do ciclo PDSA, cuja meta principal foi reduzir a densidade de incidência da PAV em 7 pontos, aumentar 10% da taxa de efetividade do protocolo de prevenção da doença e aumentar em 20% a adesão ao bundle. Além disso, foi realizada reformulação do bundle de prevenção a PAV, o mesmo passou a ter oito itens: higienização das mãos antes da manipulação do circuito; paciente com decúbito elevado (30- 45º); medidas de prevenção de extubação não planejada (analisar necessidade de troca ou não da fixação do TOT); higienização da cavidade oral com clorexidina 0,12% a cada 8 horas em crianças acima de 2 anos; aspirar cavidade oral antes de qualquer manipulação do TOT (seja de troca de fixação, tração do TOT ou extubação); remover o condensado do circuito ventilatório a cada 3 horas, quando paciente em uso de umidificação ativa; vigilância do material ventilatório, que envolve desinfecção do respirador e troca de AMBU® a cada 24 horas, troca de circuito ventilatório, quando sujidade visível ou mau funcionamento; monitorização da pressão de cuff a cada 12 horas (manter entre 20 e 30 cmH2O). Os dados foram resgatados do sistema de gerenciamento de dados da UTIP e comissão de controle de infecção hospitalar. Os critérios diagnósticos da PAV utilizados foram os da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), baseado nos critérios clínicos e radiológicos, nos clínicos, a presença de secreção purulenta ou mudança na quantidade ou aspecto da mesma, febre (>37,8°C), alterações laboratoriais (leucocitose > 12000 cel/mm³ ou leucopenia < 4000 cel/mm³) ou piora da troca gasosa, com queda da relação PaO2/FiO2 e necessidade de aumento de parâmetros ventilatórios. Além disso, os pacientes podem ou não ter hemocultura e/ou cultura de secreção traqueal positiva. Os radiológicos, foram considerados presença de infiltrados, consolidação, cavitação ou derrame pleural novos ou progressivos, associados aos critérios clínicos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em seres humanos do IMIP, sob Número do Parecer: 5.525.717. As estimativas das percentagens de mudança anual foram obtidas mediante o ajuste de modelos de regressão linear de Prais-Winsten, adotando nível de significância de 5%. Resultados: foram ventiladas 273 crianças no período do estudo. A densidade de incidência (DI) da PAV apresentou uma tendência decrescente (p = 0,39) e sua variação anual estimada foi de -19%. A DI no ano de 2017 foi de 11,3 e após implementação do ciclo de PDSA em 2021 reduziu para 2,51. A taxa de adesão ao bundle de prevenção da PAV, teve aumentos estimados entre 2017 e 2018: 13,7% (p = 0,007) e entre 2018 e 2019 6.1% (p = 0,006). Suas reduções relativas anuais estimadas foram entre 2019 e 2020: 1.0% (IC95%: -0,9 a 3.0%; p = 0,15) e 2020 e 2021: 7,7% (IC95%: 3,6 a 11,7%; p = 0,01). Foi observada uma tendência crescente entre 2017 e 2021 na taxa de efetividade do protocolo de prevenção (p = 0,41). Conclusão: A implementação do ciclo PDSA resultou em uma redução na densidade de incidência da PAV e um aumento a adesão ao bundle. Dessa forma, o plano de ação demonstrou influência positiva nos resultados obtidos, impactando a qualidade do atendimento oferecida aos pacientes. Assim, o ciclo do PDSA mostra-se uma ferramenta útil, de baixo custo e reprodutível em nível hospitalar.