Tubos orotraqueais com cuff versus sem cuffem crianças submetidas à anestesia geral: metanálise

Abstract

Cenário: desde a introdução da intubação traqueal em pediatria, tubos orotraqueais (TOT) sem cuff têm sido o padrão para crianças menores de oito anos. Esse conceito é baseado na presunção de que complicações, particularmente estridor pós-operatório, são mais elevadas com uso de TOT com cuff. Este paradigma, no entanto, vem sendo contestado diante dasreais desvantagens dosdispositivos sem cuffassociado ao surgimento de dispositivos com cuff cada vez mais seguros e adaptados ao contexto pediátrico. Objetivo: avaliaros riscos e benefícios das intubações com cuff versussem cuffem crianças abaixo de oito anos, submetidas a anestesia geral. Métodos: trata-se de uma revisão sistemática com meta-análise. Foi realizada uma busca sistemática por ensaios clínicos randomizados ou quasi-randomizados na literatura acessando os bancos de dados das seguintes plataformas: Central, Medline, Embase, Cinahl, Scielo e Google Scholar até agosto de 2016. Foram excluídos estudos que utilizaram apenas a população neonatal. O desfecho primário estudado foi a incidência de estridor pós-extubação e os secundários foram: necessidade de troca de tubo, de re-intubação, de uso de epinefrina e/ou corticoides para tratamento do estridor, de admissão em UTI, capacidade de manter volume corrente adequado e, por último, os custos envolvidos no procedimento anestésico (em euros). A análise estatística foi realizada utilizandosoftware Review Manager versão 5.3. O nível de evidência foi classificado através do software GRADEpro versão 3.6. Para dados contínuos foi utilizada a diferença de média quando os resultados foram medidos igualmente nos ensaios. No caso das medianas, obteve-se a média e desvio padrão (SD) usando uma fórmula específica.A heterogeneidade estatística foi avaliada através da inspeção visual dos gráficos e a utilização da estatística de I2. Quando foi identificada heterogeneidade significativa (estatística I2> 50%), foi usado um modelo de efeitos randômicos, por outro lado, um modelo de efeitos fixos para análise quando I2<50% foi incorporado.Uma análise de sensibilidade foi realizada para explorar os efeitos do modelo de efeitos-fixos e efeitos-aleatórios para cada variável de resultado com heterogeneidade estatística. Também foi feita uma análise de sensibilidade para explorar o efeito da qualidade do ensaio (ECR contra quasi-ECR) para o desfecho primário (estridor pós-extubação), além de uma análise de sensibilidade para determinar se excluindo ou não estudos com alto risco de viés afetou os resultados da metanálise (através da avaliação dos efeitos de supressão de estudos de alto risco). Finalmente, foi realizada outra uma análise de sensibilidade para explorar os efeitos de diferentes tipos de tubos com cuff (microcuff ou convencional) sobre o resultado primário. Resultados: foram incluídos três ensaios clínicos (n= 2804 participantes), que compararam TOT com cuffversus TOT sem cuff.A qualidade das evidências foi classificada como: baixa a muito baixa, de acordo com o GRADEpro. Dois

estudos, com 2734 participantes, compararam intubação com e sem cuff, evidenciando ausência diferença entre os gruposcom relação aoestridor pós- extubação (razão de risco(RR) 0.93; intervalo de confiança (IC 95%) 0.65-1.33; p 0.70; qualidade da evidência muito baixa).Para os desfechos secundários: necessidade de re-intubação e de epinefrina para o tratamento do estridor pós- extubação, dois ensaios com 115 participantes foram analisados e não mostraram diferenças entre os grupos, apresentando uma qualidade da evidência muito baixa. O uso de corticosteróide e a necessidade de cuidados intensivos para tratar estridor pós-extubação, foram analisados em apenas um ensaio clínico, com 102 participantes, não revelandodiferenças entre os grupos, qualidade da evidência muito baixa.Por outro lado, a necessidade de troca de tubos obteve-se uma taxa significantementemenor no grupo da intervenção (RR 0.07; IC 95% 0.05- 0.1; p <0,00001, dois ensaios, 2734 participantes, qualidade da evidência muito baixa).Finalmente, avaliando ocusto de gás anestésico, avaliado por apenas um estudo com 70 participantes,foi encontrado valores de 19 euros por paciente menor a favor do grupo dos tubos com cuff(diferença média (MD) 19 menor; IC 95% 24.23 -13.77menor; p <0.00001, qualidade da evidência baixa). Nenhum dos ensaios clínicos incluídos avaliaram a capacidade de fornecer o volume corrente apropriado. Conclusão:a IOT com cuffmostrou uma tendência em reduzir tanto, a necessidade de troca eo custo do gás anestésico. Em contraste, os resultados não mostraram diferença entre os grupos (com cuff versus sem cuff)entre a taxa de estridor no pós-operatório, como se acreditava. A necessidade de tratar tal

estridorcom traqueal re-intubação, epinefrina, corticosteroides ou admissão na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) também não se mostrou diferente entre os grupos. No geral, os resultados foram provenientes de estudos com alto risco de viés que geraram um nível de evidência muito baixo. De modo que são incapazes de fornecer conclusões estatisticamente confiáveis sobre os efeitos de tubos com cuff em crianças menores de oito durante a anestesia geral.