Uso de ibuprofeno versus dipirona em puérperas com pré-eclâmpsia submetidas à cesariana: ensaio clínico randomizado e dor após a cesariana: revisão da literatura

Abstract

Cenário: a pré-eclâmpsia acomete 4% a 5% das gestações e, quando instalada, o tratamento é a interrupção da gestação. Embora a via de parto seja obstétrica, a cesariana pode ser necessária, se benefícios superam os riscos, e assim ela é frequentemente realizada nesse contexto. A dor após a cesariana é esperada e há necessidade de realizar medidas eficazes de alívio da dor no pós-operatório para melhor recuperação funcional dessa puérpera. A raquianestesia com morfina intratecal (MIT) é das medidas mais importantes para alívio da dor no pós-operatório, assim como técnica cirúrgica adequada e prescrição de tratamento multimodal com analgésico simples, anti-inflamatório não esteroidal (AINE) e opioide de resgate. Na ausência de MIT, a associação com os bloqueios regionais pode ser utilizada para analgesia do pós-operatório. O uso de AINEs na pré-eclâmpsia, antes evitados por possibilidade de descontrole pressórico e lesão renal, passou a ser incorporado pelos benefícios de analgesia pós-operatória, porém a efetividade relativa à analgesia e segurança não foram adequadamente avaliadas. No Brasil, é frequente a utilização de dipirona como analgésico no pós-operatório, contudo, não há estudos comparando AINE e dipirona em pacientes com pré-eclâmpsia. Objetivo: comparar a efetividade e a segurança do uso de ibuprofeno versus dipirona para analgesia pós-operatória em puérperas com pré-eclâmpsia submetidas a cesariana e realizar uma revisão sobre a dor após a cesariana. Métodos: foram realizados um ensaio clínico randomizado (ECR) e uma revisão narrativa da literatura sobre a dor após a cesariana. O estudo foi realizado no período de julho 2022 a maio de 2023. A análise estatística foi realizada com o Epi-Info 7.2.5.0 e Medcalc 22.016. As variáveis categóricas foram comparadas em tabelas de contingência com testes qui-quadrado de associação e exato de Fisher. Foi calculado o risco relativo (RR), determinando-se seu intervalo de confiança (IC) de 95%. Variáveis quantitativas com distribuição normal foram analisadas usando- se o teste t de Student e para amostras não pareadas de distribuição não normal, foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Realizou-se análises de medidas repetidas para a evolução dos níveis pressóricos nos dois grupos. Para a revisão da literatura, foi realizada estratégia de busca com os descritores: “Cesarean Section, Repeat” OR “Cesarean Section”; “Acute Pain” OR “Pain Management” OR “Pain, Postoperative” OR “Pain Threshold” OR “Pain Measurement” OR “Pain” nas bases de dados: Medline, Web of Science; LILACS, Biblioteca Cochrane que após a seleção resultou em 25 artigos. Aspectos éticos: o estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do IMIP sendo aprovado com o número do CAAE: 62838022.4.0000.5201, todas as participantes concordaram em participar e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. A revisão da literatura, por ser um estudo de dados secundários, não foi submetida ao comitê de ética. Resultados: esta tese resultou em dois artigos. O primeiro é um ECR e será enviado para a revista The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. Nele, encontrou-se discreta superioridade da dipirona em relação ao ibuprofeno para os limiares de dor da algometria por pressão no primeiro dia (D1) e segundo dia (D2) pós-operatório no ponto lombar abdominal superior esquerdo (LAB2E) D1, 1,30±0,7 kgf/cm² versus 0,9±0,4 kgf/cm² (p=0,02) e no D2 1,30±0,78 kgf/cm² versus 0,90,56 kgf/cm² (p=0,016). No entanto, quanto a dor pós-operatória no primeiro dia pela escala visual analógica (EVA) foi semelhante nos dois grupos com mediana de quatro (IIQ 2-5 versus IIQ: 2-5; p=0,68), também não houve diferença entre os grupos quanto ao escores EVA, desenvolvimento de lesão renal aguda, níveis séricos de creatinina no segundo dia pós- operatório ou do volume de diurese, assim como nos níveis tensionais. O segundo artigo é uma revisão da literatura a ser submetida à Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia e reuniu 25 artigos, sendo 12 revisões sistemáticas e 13 ECR. Foram avaliadas intervenções pré-operatória, intraoperatória, pós-operatória (invasivas e não invasivas) e terapias complementares e esses estudos foram comparados com as principais diretrizes do assunto. Dentre essas intervenções, quando os estudos não utilizaram morfina intratecal, os bloqueios regionais do abdômen foram efetivos no alívio da dor após a cesariana. As faixas abdominais são recomendadas pelo Postoperative pain management recommendations (PROSPECT), porém metanálises mais atuais são conflitantes quanto a efetividade para alívio da dor. As bandagens elásticas e a crioterapia foram ECR pequenos, mas que se mostraram estatisticamente significativos em diminuição da dor após a cesariana. O uso pré-operatório do paracetamol venoso, da gabapentina, da cetamina e a técnica cirúrgica French AmbUlatory, precisam de mais estudos para recomendação formal. Conclusões: não houve diferença entre a dipirona e o ibuprofeno no tratamento da dor pós-cesariana em quase todos os parâmetros de dor analisados. A amostra não teve poder para avaliar o desfecho de lesão renal. A dor após cesariana é um evento previsível e os cuidados para alívio da dor são necessários para conforto e recuperação da puérpera. Na ausência de MIT, bloqueios regionais do abdômen podem ser realizados com intuito de diminuição da dor no pós-operatório. Em pacientes que fizeram MIT, a crioterapia parece ser efetiva como tratamento adjuvante na redução da dor após cesariana.