Validação temporal de um modelo preditivo para óbito em crianças com leishmaniose visceral

Abstract

INTRODUÇÃO: A Leishmaniose Visceral (LV) ou Calazar é uma doença sistêmica, infecto-contagiosa, classificada como Doença Tropical Negligenciada, endêmica em 98 países e territórios. Dos casos registrados na América Latina, 95% ocorrem no Brasil. Apesar de terem sido empreendidas medidas governamentais para redução da letalidade, observa-se um aumento da mesma nos últimos anos, de 3,2% no ano 2000 para 8,8% em 2017. Infecções, hemorragias e anemia grave são responsáveis pela maioria das mortes. Alguns estudos foram desenvolvidos para avaliar os fatores prognósticos para desfecho desfavorável e óbito na LV e poucos envolveram crianças. O estudo realizado por Sampaio et al. em Pernambuco, Brasil, em 2010, foi o único que envolveu exclusivamente crianças hospitalizadas, num período de 10 anos. Os principais fatores associados ao óbito foram: sangramento de mucosa, infecção bacteriana, icterícia, dispneia, contagem de plaquetas < 50000/mm³ e contagem de neutrófilos < 500/m3. Criou-se um escore prognóstico que apresentou especificidade de 78,5% e sensibilidade de 88,7%, ainda não validado. OBJETIVOS: 1. Realizar validação temporal de modelo preditivo para óbito em crianças com LV. 2. Atualizar o referido modelo a fim de acomodar mudanças ocorridas ao longo do tempo no diagnóstico e tratamento da LV. MÉTODOS: coorte retrospectiva constituída por 156 pacientes com LV menores de 15 anos, internados no período de outubro de 2008 até setembro de 2018 em um Centro de referência em Pernambuco. A amostra original foi composta por 546 pacientes com idade zero a 15 anos, hospitalizados no mesmo serviço, no período de maio de 1996 a junho de 2006. A confirmação diagnóstica de LV das duas amostras foi realizada por meio de critério laboratorial (identificação do parasita em medula ou baço, ensaio de imunoabsorção enzimática – ELISA, imunofluorescência ou teste rápido anti-rK39 reagentes) ou através do critério clínico-epidemiológico (paciente proveniente de área com transmissão de LV e com resposta favorável ao tratamento, porém sem confirmação laboratorial). A capacidade descriminante do modelo foi avaliada através da área sob a curva ROC e sua calibração com o teste de Hosmer-Lemshow e o teste de Spiegelhalter. A recalibração do modelo foi realizada mediante o reajuste de seus coeficientes utilizando a calibração logística, seguindo a metodologia descrita por Hosmer-Lemeshow. RESULTADOS: dentre as características demográficas, clínicas e laboratoriais das amostras original e de validação, observou-se uma frequência em torno de 65% de menores de cinco anos. Edema, dispneia, petéquias e hemoglobina < 5g/dL foram, em termos proporcionais, significativamente mais frequentes na amostra original em comparação com a amostra de validação. A letalidade da amostra original foi 10,4%, enquanto a da validação foi 6,4%. O modelo de Sampaio et al. 2010 apresentou calibração deficiente na amostra de validação, além de capacidade discriminativa insatisfatória, avaliada pela área sob a curva ROC (AUCROC = 0,618). Após reajuste dos coeficientes, o modelo apresentou boa calibração (Teste de Spiegelhalter: p = 0,988) e sua discriminação melhorou, sendo considerada satisfatória (AUCROC = 0,762). O modelo sugerido por Sampaio et al 2010, que atribuía um ponto às variáveis dispneia, infecções associadas e contagem de neutrófilos < 500/mm³; dois pontos a icterícia e sangramento de mucosa; e três pontos a contagem de plaquetas < 50.000/mm³, permaneceu no modelo modificado com as mesmas variáveis, porém com pontuação semelhante (um ponto cada). CONCLUSÕES: o modelo de validação temporal, após o reajuste de coeficientes, apresentou boa calibração e discriminação para predizer o óbito em crianças internadas por LV.