Fatores clínicos e biológicos associados à ventilação mecânica prolongada e à falha de extubação em crianças e adolescentes submetidas à cirurgia cardíaca

Abstract

Introdução: o momento da suspensão da ventilação pulmonar mecânica (VPM) de pacientes pediátricos submetidos a qualquer tipo de cirurgia cardíaca, é considerado um momento crítico no manejo, isso se deve, entre outros fatores, à necessidade de uso de fármacos, a hipotermia, possíveis instabilidades inerentes a cirurgia, idade, comorbidades, entre outros fatores. Esses são aspectos importantes que devem ser levados em consideração na decisão do momento da retirada da prótese ventilatória, a fim de reduzir os riscos de uma falha. Já é bem estabelecido na literatura que a falha de extubação após cirurgia cardíaca pediátrica está associada a um aumento da mortalidade, especialmente na população neonatal, onde algumas características fisiológicas podem ser responsáveis por aumentar esse risco, além da associação com um tempo de VPM. Embora algumas pesquisas recentes recomendem a extubação precoce, inclusive no bloco cirúrgico, em crianças submetidas à cirurgia para correção de cardiopatias congênita s, em muitos casos é necessário o uso da VPM por mais tempo. Não há consenso sobre o que se considera ventilação pulmonar mecânica prolongada, a maior parte dos estudos sugerem pacientes que permanecem por mais de 24 horas após o término da cirurgia cardíaca. A extubação precoce por sua vez, pode resultar em falha, levando a complicações indesejadas e com alto índice de mortalidade. Assim, identificar quais pacientes estariam aptos a serem extubados precocemente e quais necessitariam um tempo mais prolongado de VPM é de grande importância para prevenir falha de extubação e outras complicações indesejáveis. Objetivo: verificar a associação de fatores clínicos e biológicos relacionados à necessidade do uso prolongado de VPM e a falha de extubação em crianças submetidas à correção cirúrgica de cardiopatias congênitas. Método: foi realizado um estudo de coorte retrospectivo, desenvolvido no Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco - Professor Luiz Tavares (PROCAPE). Foram coletados dados de pacientes no período de janeiro de 2017 a dezembro de 2021. Incluídas todas as crianças submetidas à primeira extubação que realizaram cirurgia cardíaca, até 15 anos de idade e excluídas aquelas, traqueostomizadas, as que sofreram extubação acidental e as que já faziam uso de VPM antes do procedimento cirúrgico. As variáveis analisadas foram: dados antropométricos e biológicos, quadro clínico, gravidade cirúrgica e variáveis relacionadas ao período pré-extubação e pós-extubação, tal como a realização de teste de respiração espontânea (TRE). Os desfechos foram: tempo de VPM e falha de extubação. Resultados: foram elegíveis 233 crianças, destas, 33,9% foram menores de um ano, 47 pacientes (20,2%) eram portadores de síndrome de Down (SD), 215 (92,3%) tinham índice de massa corpórea considerado baixo para idade. A frequência do escore de RACHS-1 nas categorias de 1 a 4 foram, respectivamente, 24,9%, 44,6%, 29,2% e 1,3%. Na análise multivariada de regressão de Poisson, os pacientes portadores de SD (RR = 1,34; IC95% = 1,14-1,57) e os pacientes que fizeram uso de sedação contínua no pós operatório imediato (RR = 2,71; IC95% = 2,05-3,59) apresentaram um maior risco de permanecer por mais de 24h em ventilação mecânica. Quanto à falha de extubação, houve maior risco em crianças menores de 12 meses (RR = 6,83; IC95% = 1,42-32,80) e as que fizeram uso de ventilação mecânica prolongada (RR = 3,24 IC95% = 1,40-7,54). Conclusão: no pós operatório de cirurgia cardíaca, as crianças que necessitaram maior tempo de VPM foram os que iniciaram sedação contínua e os portadores de Síndrome de Down. Houve maior taxa de falha de extubação em menores de 12 meses e aqueles considerados em VPM prolongada. Abstract: Introduction: the moment of suspension of mechanical ventilation (MV) of pediatric patients undergoing any type of cardiac surgery is considered a critical moment in the management, this is due, among other factors, the need to use drugs, hypothermia, possible instabilities inherent to surgery, age, comorbidities, among other factors. These are important aspects that must be taken into consideration when deciding when to remove the ventilatory prosthesis, in order to reduce the risks of failure. It is already well established in the literature that extubation failure after pediatric cardiac surgery is associated with increased mortality, especially in the neonatal population, where some physiological characteristics may be responsible for increasing this risk, besides the association with a prolonged MV time. Although some recent research recommends early extubation, including in the operating room, in children undergoing surgery for correction of congenital heart disease, in many cases it is necessary to use MV for a longer time. There is no consensus on what is considered prolonged mechanical ventilation, most studies suggest patients who remain for more than 24 hours after the end of cardiac surgery. Early extubation in turn may result in failure, leading to unwanted complications and high mortality, therefore to identify which patients would be able to be extubated early and which would require a longer time of MV is of great importance to prevent extubation failure and other undesirable complications. Objective: verify the association of clinical and biologica l factors related to the necessity of prolonged MV and extubation failure in children submitted to surgical correction of congenital heart diseases. Method: A retrospective cohort study was carried out at the Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco - Professor Luiz Tavares (PROCAPE). Data were collected from patients in the period from January 2017 to December 2021. Included were all children undergoing first extubation who underwent cardiac surgery, up to 15 years of age and excluded those, tracheostomized, those who underwent accidental extubation and those who were already using MV before the surgical procedure. The variables analyzed were: anthropometric and biological data, clinical picture, surgical severity and variables related to the pre-extubation and post-extubation period such as spontaneous breathing test (SBT). The endpoints were: MV time and extubation failure. Results: 233 children were eligible, 33.9% were younger than one year old, 47 patients (20.2%) were Down syndrome (DS) and of the 233 children, 215 (92.3%) had body mass index considered low for age. The frequency of the RACHS-1 score in categories 1 to 4 were 24.9%, 44.6%, 29.2%, and 1.3%, respectively. In multivariate Poisson regression analysis, patients with DS ( RR = 1.34; 95%CI = 1.14-1.57) and patients who used continuous sedation in the immediate postoperative period (RR = 2.71; 95%CI = 2.05-3.59) had a higher risk of remaining on mechanical ventilation for more than 24h. As for extubation failure, there was a higher risk in children younger than 12 months (RR = 6.83; 95%CI = 1.42-32.80) and those on prolonged mechanical ventilation (RR = 3.24 95%CI = 1.40-7.54). Conclusion: in the postoperative period of cardiac surgery, the children who required longer MV were those who started continuous sedation and those with Down Syndrome. There was a higher rate of extubation failure in paciente younger than 12 months and those considered on prolonged MV.